精索静脉曲张手术之并发症

精索静脉曲张发病率在男性人群约占10%~15%,其中21%~41%的患者因不育而就诊,是男性精子质量异常的重要原因。精索静脉曲张的手术治疗方式自1949年Palomo首次报告以来,经多次改进,包括经腹股沟、经腹膜后的结扎手术,精索内静脉栓塞、精索静脉转流术等,从采用放大镜、显微镜下手术,一直到腹腔镜进行手术。精索内静脉结扎术作为一种基本的治疗方法,疗效确切,手术并发症较少见。目前国内无专门的文献对其并发症进行分析、研究、总结。本文以经腹股沟术式为例,涉及目前的几种改良术式,对精索内静脉曲张结扎手术的并发症及可能的原因进行综述。

1阴囊水肿和睾丸鞘膜积液

阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症,发生率在3%~40%之间。水肿在下列情况下更易发生:①双侧精索静脉曲张行结扎手术;②有腹股沟手术史的患者术后水肿也明显;③特意分离输*管可能提高水肿的发生率。严重的水肿将导致睾丸鞘膜积液。水肿发生可从术后即刻开始到术后12个月左右消失,也有维持12个月以上者;也有报道发生于术后6个月后,平均维持22个月,甚至手术后3年发生水肿[1],因而在术后1、3或6个月左右结束随访存在潜在水肿的可能。水肿一般不需要特殊处理能自然消退,消退时间从出现时起平均约12个月,少数患者需要穿刺抽液或者开放手术。

开放手术和微创手术(包括使用放大镜、显微镜和腹腔镜手术)相比,水肿发生率报道不一。不少研究认为腔镜手术的水肿发生率高[3],单中心的回顾性研究认为腹腔镜下Palomo术式水肿的发生率升高,但是其样本有限(41例)。欧洲多中心的小儿外科研究表明,在接受手术的278例(187例微创,91例开放手术)患儿中水肿发生率为12.2%,出现的时间从术后1周到44个月,平均24个月,水肿消退的时间平均12个月,约一半的儿童出现水肿后接受再处理,而开放手术和微创手术没有差异。然而多数文献认为微创手术和开放手术的水肿发生率存在差异,甚至改良的微创手术能使水肿发生率降低至零。笔者认为微创手术能降低手术后水肿的发生率,其原因可能与术后水肿的发生机制相关。

目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可发生睾丸鞘膜积液。进一步的研究[8]指出淋巴管每侧平均3.2(0~8)支,团块结扎时候可损伤这些淋巴管,显微镜下手术易于分离睾丸动脉和淋巴管,有利于降低阴囊水肿的发生率。因而不少学者对手术方式加以改进,或者在放大镜/显微镜下手术,避免将淋巴管结扎而减少或避免水肿的发生[8];或者在腹腔镜下行淋巴管分离[9]或术中用异泛舒兰等染料标记淋巴管,行淋巴管分离的精索静脉结扎术[6]等都取得了良好的效果,有效地降低了术后水肿的发生率。水肿对睾丸功能及精子质量的影响仍然不明确。

水肿可以引起睾丸鞘膜积液,也可以引起睾丸(实质)水肿。Kocvara等[7]研究手术后FSH和LH的变化,表明睾丸水肿能降低睾丸功能,推荐术中保护淋巴管,减少术后睾丸水肿,得到更好的男性学的结果。然而也有作者认为手术侧的睾丸水肿对术后*液参数和受孕率无影响,具体影响的情况有待于进一步的研究。

2血管损伤和睾丸萎缩

睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面。睾丸的血液供应主要来源于三个方面:精索内动脉(即睾丸动脉)、输*管动脉和提睾肌动脉,三者均有同名静脉伴行,后者构成精索静脉。Palomo手术往往同时结扎了精索内动、静脉,而在经腹股沟手术时能分离出精索动脉。Chan等统计术中误扎睾丸动脉的患者术后情况,发现:在2102例微创手术中确认单侧睾丸动脉无意被结扎者19例(0.9%),术后自然受孕率仅14%,远远低于文献报道的46%;19例中有1例(5%)睾丸萎缩;小睾丸其睾丸动脉被误扎的风险更高;而保护提睾肌动脉等有助于降低该类不良事件的发生率,推荐尽量保护睾丸动脉对睾丸的血供。

然而多数学者认为在精索内动脉、输*管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果。Riccabona等比较了精索静脉结扎的4种手术方式:标准Palomo术式(经腹膜后团块结扎)、腹腔镜Palomo术式、经腹股沟手术(分离睾丸动脉)和改良Palomo术式(经腹股沟和腹膜后结扎动、静脉,并用蓝色染料标记淋巴管并分离)。经过平均52个月的随访未见睾丸萎缩,术后睾丸体积明显增大,也从侧面证明了这个观点。Grober等研究睾丸动脉保留患者的FSH、LH、睾丸体积、术后*液分析参数变化,认为术中保留睾丸动脉与术后*液分析参数无关联。